Em 2021 houve um aumento expressivo na mensalidade dos planos de saúde coletivos por adesão. Na maioria dos casos estes aumentos foram muito superiores à inflação. As operadoras de saúde alegam aumento da sinistralidade. Entretanto, é preciso analisar o entendimento legal da questão para verificar se houve abusividade ou não no aumento do seu plano.

Os aumentos das mensalidades dos planos de saúde coletivos por adesão, que são aqueles ligados a alguma entidade de classe e contratado através de grandes administradoras, não tem a regulamentação da ANS nem mesmo da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98).

Assim, anualmente, as operadoras de saúde em conjunto com as entidades de classe e com as administradoras de planos de saúde coletivos por adesão, negociam o aumento dos prêmios mensais (mensalidades), observando critérios contratuais e o índice de sinistralidade do universo de segurados assim como o índice de variação do custo médio hospitalar (VCMH) .

“O que tem ocorrido é que, ano a ano, os aumentos têm sido realizados em índices muito maiores do que os indicadores inflacionários dos períodos (IGMP, IPC e outros) e superam até mesmo o índice de reajuste para os planos individuais, estabelecido, anualmente, pela ANS conforme a lei”, afirmam os advogados Léo Rosenbaum e Fernanda Glezer Szpiz, advogados e sócios do Rosenbaum Advogados, escritório especializado em Direito a Saúde e Consumidor.

Para piorar, além dos já tradicionais aumentos anuais, no ano de 2021, os beneficiários arcarão com o reajuste dos valores relativos ao exercício de 2020, que não foram cobrados em função de decisão da ANS, por ocasião da Covid-19, resultando num aumento expressivo da mensalidade de 2021, onerando demasiadamente o usuário.

Em alguns casos estes reajustes anuais passam de 20%, o que acaba por acarretar que, com o  passar do tempo, os planos de saúde tornem-se praticamente impagáveis, o que causa uma enorme insegurança jurídica para o universo de usuários.

Ao longo dos anos, estas questões têm sido discutidas na justiça e há diversas decisões judiciais que têm considerado estes aumentos abusivos. Normalmente, nestes casos, o juiz acaba por determinar que os índices aplicáveis sejam limitados aos índices estabelecidos pela ANS para os planos individuais. É possível também pedir a restituição, pelo do plano de saúde, dos valores pagos “a maior” nos últimos 3 anos (de acordo com a legislação em vigor e entendimentos do STJ só é possível pedir a restituição considerando-se este prazo).

Infelizmente, a abusividade nos reajustes dos planos coletivos por adesão não é incomum.

Para o melhor entendimento, vamos elencar as principais dúvidas dos usuários dos planos de saúde: como se devem dar estes aumentos pelas operadoras dos planos de saúde, quando que eles são abusivos e como devem ser limitados, quando que cabe pedir a restituição dos valores pagos ” a maior” nos últimos 3 anos e quais os riscos associados ao ajuizamento de uma ação por advogado especializado em plano de saúde.

Quais critérios os planos de saúde observam ao reajustar a mensalidade dos planos coletivos por adesão?

Os índices de reajuste anual das mensalidades dos planos de saúde coletivos por adesão não são regulamentados pela ANS. Os valores são revistos anualmente e são estabelecidos por livre negociação entre entidade contratante do plano e a operadora ou administradora do plano de saúde contratado.

O que ocorre é que estes reajustes são realizados com base em fórmulas constantes dos contratos firmados, muitas vezes escritas de forma incompreensível pelos usuários.  O que regula estas fórmulas são basicamente o índice de sinistralidade de todo o contrato (que corresponde à média de utilização do plano de saúde pelo grupo total de usuários daquela apólice) e na variação do custo médico hospitalar (VCMH), que é um índice desconhecido pela esmagadora maioria das pessoas.

Estes cálculos devem ser feitos de forma clara e justificada, para que possam ser facilmente auferidos pelos consumidores e contratantes, observando as disposições do Código de Defesa do Consumidor, o que na maioria das vezes não ocorre, visto que não há clareza e transparência nas informações.

Como identificar se os reajustes dos planos coletivos foram abusivos?

O único meio de os consumidores verificarem se os aumentos foram realizados de acordo com o contrato e dentro da legalidade, seria através da solicitação à operadora e/ou administradora do plano de saúde das justificativas e da demonstração fiel dos aumentos dos custos da sinistralidade do grupo e da variação do custo médico hospitalar (VCMH), conforme acima mencionado.

O beneficiário deve ficar atento aos reajustes dos planos coletivos por adesão para identificar aumentos abusivos.

Entretanto, o que tem se verificado é que as operadoras não conseguem justificar legalmente os aumentos realizados, tornando assim impossível se verificar se de fato os aumentos guardam relação com o estatuído nos contratos coletivos por adesão.

Assim, ao não conseguir demonstrar, de maneira cabal, as justificativas para aumento realizado, as operadoras acabam por estabelecer unilateralmente os percentuais, prejudicando os consumidores e causando um desequilíbrio econômico-financeiro do contrato, o que se caracteriza em abusividade, de acordo com o Código de Defesa do Consumidor.

Em julgamento de 2020 o Tribunal de Justiça de S. Paulo assim decidiu (Apelação Cível 1083995-55.2018.8.26.0100):

“PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE E AUMENTO DO

ÍNDICE VCMH. Disposições contratuais que permitem tais reajustes não podem ser declaradas abusivas, uma vez que não são, por si só, ilegais.

Possibilidade condicionada à comprovação do desequilíbrio contratual provocado por eventual aumento de sinistralidade e dos custos médico-hospitalares. Ausência. Aplicação do reajuste por índice da ANS para contratos particulares e familiares. Devida a restituição das quantias pagas a maior em virtude do afastamento dos reajustes.

Uma vez declarado abusivo o aumento qual o reajuste que deve ser praticado?

Nos casos em que a operadora de saúde não consegue demonstrar de forma cabal o reajuste aplicado, os juízes estão aplicando aos contratos o reajuste de acordo com os índices divulgados pela ANS para os planos individuais, que são os únicos tipos de planos, cujos reajustes são regulamentados pelo referido órgão, sendo que nos últimos 10 anos aplicaram-se os seguintes índices para os planos individuais:

Importante destacar que os planos coletivos por adesão costumam ter seus índices de reajuste na base de 20% ao ano, ou mais.

Como pedir a restituição dos valores pagos “a maior”?

Como já mencionado, só é possível pedir a restituição dos valores pagos “a maior” nos últimos 3 anos, uma vez que este é o prazo prescricional de acordo com o CDC, o Código Civil e o entendimento do STJ a respeito.

Assim, para pleitear o ressarcimento dos valores pagos a maior, o consumidor deve reunir os comprovantes de pagamento dos últimos 3 anos ou obter junto à operadora (no próprio site com o login e senha de usuário) o extrato de pagamento das mensalidades dos últimos 3 anos para ser juntado no processo.

Estes valores deverão ser restituídos com correção monetária desde a data do desembolso mais 1% de juros desde a citação da operadora no processo, em caso de êxito na ação ajuizada.

Quais documentos devo reunir e como funciona o processo para limitar os reajustes e pedir a devolução da diferença?

Os principais documentos para a propositura desta ação consistem nos seguintes:

Contrato de adesão ao plano de saúde;

Extratos de pagamento dos últimos anos, lembrando que podemos considerar os aumentos dos últimos dez anos para fim de redução dos valores e dos últimos 3 anos para fins de ressarcimento;

Correspondências enviadas pelo plano de saúde sobre os aumentos aplicados;

3 últimos boletos pagos; e

Documentos pessoais do titular (RG, CPF, comprovante de endereço).

Quais são os riscos que correrei em virtude do ajuizamento desta ação?

Importante esclarecer que esta ação não representa um êxito garantido. Há decisões dos Tribunais favoráveis à tese como também há decisões contrárias.

Em caso de perda da ação, os custos que o consumidor terá serão aqueles judiciais relacionados ao ajuizamento da ação (custas judiciais devidas ao Estado) e eventualmente sucumbência devidos ao advogado do plano de saúde.

Em caso de êxito na ação, além de o consumidor ter garantido o seu plano de saúde com as correções anuais de acordo com a tabela da ANS, muito inferior aos reajustes impostos pelas operadoras de saúde aos planos coletivos por adesão, além de reaver os valores pagos “a maior” nos últimos 3 anos, com valores devidamente corrigidos.

Diante de aumentos abusivos nos reajustes dos planos coletivos por adesão, é possível procurar a Justiça e rever os valores cobrados.

Em ambos os casos acima o consumidor também deverá arcar com os honorários contratuais a serem estabelecidos com o seu advogado de confiança.